Double couverture santé : un premier remboursement ne doit pas laisser les familles avec un reste à charge
Rédigé par Audrey Romero et Avelino Marinho le . Publié dans Protection Sociale.
Un salarié Orange s'est récemment vu opposer un refus de prise en charge pour des frais médicaux importants concernant son enfant. Motif invoqué : l'acte aurait déjà été remboursé par la complémentaire santé de l'autre parent.
Pourtant, le premier remboursement n'a couvert qu'une partie des dépenses et il subsiste un reste à charge.
Cette situation soulève une question simple : lorsqu'il reste des frais à payer, une intervention complémentaire peut-elle être refusée au seul motif qu'une autre complémentaire santé/mutuelle a déjà versé une prestation ?
Plusieurs complémentaires, un seul principe : ne pas dépasser les dépenses réelles
La réponse est connue : les remboursements peuvent se cumuler, à condition que leur montant total ne dépasse pas les frais réellement engagés.
Ce principe indemnitaire est inscrit dans le Code des assurances et dans les règles encadrant les complémentaires santé.
Autrement dit, un premier remboursement n'interdit pas nécessairement un second. La seule limite est qu'il ne peut y avoir de sur-remboursement.
Les organismes complémentaires eux-mêmes rappellent cette règle
APICIL, AÉSIO Mutuelle ou encore CNP Assurances rappellent tous le même principe : lorsqu'une première complémentaire n'a pas couvert l'intégralité des dépenses, une seconde peut intervenir pour prendre en charge le reste à charge, dans la limite du coût réel des soins.
Une situation qui concerne de nombreuses familles
Les cas de double couverture ne sont pas rares. Ils peuvent concerner :
- deux parents salariés du Groupe Orange ;
- un salarié Orange et un conjoint travaillant dans une autre entreprise ;
- des parents séparés disposant chacun d'une complémentaire santé ;
- des situations dans lesquelles un enfant est rattaché aux contrats des deux parents.
Dans tous les cas, l'existence d'un premier remboursement ne devrait pas conduire automatiquement à écarter toute prise en charge complémentaire lorsqu'il subsiste des frais importants.
