CONSEIL DE PRUD'HOMMES 

Fiches individuelles des demandeurs 

NOM & Prénom
Date et lieu de naissance
Nationalité
Adresse

Date d’embauche :	
CDD ou CDI :	
Contrat écrit ou oral : 	
Convention collective : 	

Dernière fonction :	
Statut (cadre ou non cadre) :	
Qualification & coefficient :	

Salaire fixe :	
Rémunération variable :	
Rémunération moyenne (moyenne des trois derniers mois de salaires fixe + variable):	
Rémunération moyenne (moyenne des douze derniers mois de salaires fixe + variable):	

Le cas échéant, date de sortie des effectifs :	

Nom de la société Employeur : 	
Numéro de SIRET/SIREN : 	
Code APE/NAF : 	

DEMANDES :

Rappel de rémunération variable 2011 :		
Rappel de rémunération variable 2012 :		
Rappel de rémunération variable 2013 :		
Rappel de rémunération variable 2014 :		
		
Dommages et intérêts		
article 700 du NCPC	300,00 €