Les remboursements de frais de santé peuvent parfois sembler difficiles à comprendre. MR, BR, BRSS, OPTAM, dépassements d’honoraires… autant de sigles qui compliquent la lecture des garanties.
Le remboursement dépend de plusieurs éléments.
Pour connaître précisément votre niveau de remboursement, il faut notamment savoir :
L’OPTAM signifie Option Pratique Tarifaire Maîtrisée.
Un médecin ou un chirurgien adhérent à l’OPTAM s’engage notamment à mieux encadrer sa pratique des dépassements d’honoraires.
Pour les chirurgiens, vous pouvez également rencontrer l’appellation OPTAM-CO.
Un praticien non-OPTAM peut pratiquer des dépassements d’honoraires libres.
Par ailleurs, la prise en charge par l’Assurance maladie peut être calculée sur une base de remboursement moins favorable que celle applicable dans le parcours de soins avec un praticien adhérent à un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée.
Le reste à charge peut donc être plus important, notamment lorsque le praticien pratique des dépassements d’honoraires élevés.
Il n’existe pas une seule base de remboursement pour toutes les opérations.
Chaque acte médical ou chirurgical possède un code spécifique dans la nomenclature CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux).
La Base de Remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) dépend donc de l’acte réellement pratiqué.
Pour connaître précisément votre remboursement, il ne suffit donc pas de connaître le pourcentage prévu par la complémentaire santé : il faut également connaître la BRSS correspondant à votre acte.
C’est l’un des principaux changements dans la présentation des garanties entre l’ancien et le nouveau régime.
Dans l’ancien accord, applicable jusqu’au 31 décembre 2025, certaines garanties étaient exprimées en pourcentage du Montant Remboursé (MR) par la Sécurité sociale.
On pouvait ainsi retrouver des garanties exprimées à :
Ces pourcentages pouvaient paraître très élevés.
Mais il fallait comprendre qu’ils étaient calculés à partir de ce que remboursait effectivement la Sécurité sociale.
Si le remboursement de la Sécurité sociale diminuait, la base utilisée pour calculer la complémentaire diminuait également.
Le remboursement complémentaire pouvait donc mécaniquement être impacté par les évolutions de la prise en charge de la Sécurité sociale.
Depuis le 1er janvier 2026, les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR), également appelée BRSS.
Elle sert de référence pour le calcul des remboursements.
Par exemple, une garantie peut être exprimée sous la forme :
130 % BR, 200 % BR ou 400 % BR.
Cela ne signifie pas nécessairement que la complémentaire rembourse seule ce pourcentage : il faut regarder la garantie dans son ensemble et les modalités prévues par le contrat.
Non, pas nécessairement.
Et surtout, il faut éviter de comparer directement un ancien pourcentage exprimé en MR avec un nouveau pourcentage exprimé en BR.
190 % MR et 130 % BR ne peuvent pas être comparés uniquement en regardant les chiffres.
Les deux garanties ne reposent pas sur la même base de calcul.
La CFE-CGC Orange rappelle par ailleurs que, pour les garanties concernées, le nouvel accord applicable au 1er janvier 2026 n’a pas nécessairement modifié le niveau réel de remboursement : c’est avant tout le mode d’expression et de calcul des garanties qui a évolué.
L’intérêt principal est que la complémentaire santé est calculée sur une base de référence identifiée.
Ainsi, si l’Assurance maladie venait à réduire sa participation sur certains actes, le calcul de la garantie complémentaire resterait fondé sur la BR prévue pour l’acte.
La part complémentaire n’est donc plus mécaniquement dépendante du montant effectivement versé par la Sécurité sociale de la même manière qu’avec une garantie exprimée en MR.
Le changement de mode de calcul n’est pas le seul élément à prendre en compte.
Votre reste à charge peut notamment varier en fonction :
Deux interventions apparemment similaires peuvent donc conduire à des remboursements différents.
La CFE-CGC Orange recommande de demander systématiquement un devis détaillé au chirurgien ou à son secrétariat.
Avant l’intervention, il est utile de vérifier :
« Le devis fait-il apparaître le montant prévisionnel de mon reste à charge après intervention de la Sécurité sociale et de ma complémentaire santé ? »
Pour comprendre votre remboursement, ne regardez pas uniquement le pourcentage affiché dans le tableau des garanties !
Il faut prendre en compte :
Retrouvez toutes les FAQ liées à la complémentaire santé Henner
https://www.cfecgc-orange.org/faq-henner/
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